Vragenlijst Opstelling

Naam en geboortedata van je kinderen:

Ben je wel eens onder behandeling van een psycholoog, psychotherapeut of psychiater geweest?

Beschrijf kort je klachten en diagnose:

Wat wil je in deze sessie voor jezelf bereiken? Is er een speciale reden voor?

Wat is je langetermijndoel?

Hoe waarschijnlijk acht je het dat je erin zult slagen je langetermijndoel te bereiken?

Waar sta je nu?

En wanneer is je doel bereikt?

Heb je momenteel last van lichamelijke klachten of ziektes (zo ja, welke, sinds wanneer)?

Indien van toepassing, specialistische behandeling door (naam, telefoonnummer)

Eerdere ziektes (ook als kind) graag alleen de ernstigere vermelden; duur, ziekenhuisopnames, operaties, etc., indien van toepassing:

Welke medicatie gebruik je momenteel? Welke medicijnen heb je de afgelopen zes maanden gebruikt?

Wat zijn je huidige hobby’s en interesses?

Wat doe je het meest in je vrije tijd?

Beschrijf in het kort je onderwijs- en beroepsachtergrond (inschrijving op school, middelbare school, laatste schooldiploma, vorige en huidige baan):

Hoe waren jouw relaties met je klasgenoten / medestudenten?

Ben je tevreden met je huidige beroepsactiviteit? Zo niet, in welke relatie ben je  ontevreden?

Systeemgegevens

Hoe hebben je ouders elkaar ontmoet?

Hoe oud was

Hoe oud waren je ouders toen ze trouwden?

Als ze niet trouwden, wat was de reden?

Hoeveel broers en zussen heb je?

Waar sta je zelf in de rij van broers en zussen?

Heeft een van je broers of zussen een speciaal probleem?

Wonen je ouders nog samen?

Indien gescheiden, wanneer, waarom?

Gegevens van je vader

Beroep vader:

Gezondheidstoestand tijdens je jeugd:

Beschrijf de persoonlijkheid van je vader en zijn houding tegenover jou (vroeger en nu):

Zijn er bijzondere lotgevallen in de lijn van je vader? (in het geval van broers of zussen of ouders van de moeder, bijv. ongeval, ernstige ziekte, invaliditeit, emigratie)?

Gegevens van je moeder

Beroep moeder:

Gezondheidstoestand tijdens je jeugd:

Beschrijf de persoonlijkheid van je moeder en haar houding tegenover jou (vroeger en nu):

Zijn er bijzondere lotgevallen in de lijn van je moeder? (in het geval van broers of zussen of ouders van de moeder, bijv. ongeval, ernstige ziekte, invaliditeit, emigratie)?

Gezinssituatie en gezondheid tijdens de zwangerschap en bij je geboorte (voor zover bekend):

Hoe was de sfeer in je ouderlijk huis? (bijv. hoe u opgroeide, hoe uw ouders met elkaar omgingen, hoe uw ouders met u en eventueel uw broers en zussen omgingen).

Hoe was de relatie tussen je ouders? En met je broers en zussen?

Hoe was je religieuze opvoeding?

Hoe was je seksuele opvoeding? Was er iets speciaals met seksuele ervaringen?

Als je niet bent opgevoed door je ouders, door wie ben je dan opgevoed en op welke leeftijd?

Ik bevestig dat de informatie die ik heb gegeven mag worden gebruikt in de context van de opstelling die ik heb geboekt.

Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en wordt verwijderd nadat het doel is bereikt.

Bedankt voor jouw tijd!