Fragebogen Systemaufstellung

Name und Geburtsdaten der Kinder:

Wurde schon einmal ambulante/stationäre Psychotherapie durchgeführt?

Schildern Sie bitte kurz Ihre Beschwerden und Diagnose:

Was möchten Sie in dieser Sitzung hier für sich erreichen? Gibt es einen speziellen Anlass hierfür?

Was ist Ihr Langfristiges Ziel?

Wie wahrscheinlich erscheint es Ihnen, dass es Ihnen gelingt, Ihr Langfristiges Ziel zu erreichen?

Wo stehen Sie jetzt?

Und wann ist Ihr Ziel erreicht?

Leiden Sie aktuell an körperlichen Symptomen oder Krankheiten (wenn ja, welche, seit wann)?

Ggfs. Fachärztliche Behandlung durch (Name, Telefonnummer)

Frühere Erkrankungen (auch als Kind) bitte nur schwerwiegendere auflisten; Dauer, ggfs. Krankhausaufenthalte, Operationen etc.:

Welche Medikamente nehmen Sie aktuell ein? Welche Medikamente haben Sie im letzten halben Jahr eingenommen?

Welche gegenwärtigen Hobbies und Interessen haben Sie?

Womit verbringen Sie den größten Teil Ihrer Freizeit?

Bitte beschreiben Sie kurz Ihren schulischen und beruflichen Werdegang (Einschulung, Oberschule, letzter Schulabschluss, vorhergehende und jetzige Tätigkeit):

Wie waren Ihre Beziehungen zu Ihren Mitschülern / Mitstudenten?

Sind Sie mit Ihrer jetzigen beruflichen Tätigkeit zufrieden? Wenn nicht, in welcher Beziehung sind Sie unzufrieden?

Systemdaten

Wie haben sich Ihre Eltern kennengelernt?

Wie alt war damals

Wie alt waren Ihre Eltern, als sie geheiratet haben?

Falls sie nicht geheiratet haben, was war der Grund?

Wie viele Geschwister haben Sie?

An welcher Stelle in der Geschwisterreihe stehen Sie selbst?

Hat irgendeines Ihrer Geschwister ein besonderes Schicksal?

Leben Ihre Eltern noch miteinander?

Wenn geschieden, wann, warum?

Angaben zum Vater

Beschäftigung des Vaters:

Gesundheitszustand während Ihrer Kindheit:

Bitte beschreiben Sie die Persönlichkeit Ihres Vaters und seine Einstellung zu Ihnen (früher und heute):

Gibt es besondere Schicksale in der Linie Ihres Vaters? (bei Geschwistern oder Eltern der Mutter, bspw. Unfall, schwere Krankheit, Behinderung, Auswanderung?)

Angaben zur Mutter

Beschäftigung der Mutter:

Gesundheitszustand während Ihrer Kindheit:

Bitte beschreiben Sie die Persönlichkeit Ihrer Mutter und ihre Einstellung zu Ihnen (früher und heute):

Gibt es besondere Schicksale in der Linie Ihrer Mutter? (bei Geschwistern oder Eltern der Mutter, bspw. Unfall, schwere Krankheit, Behinderung, Auswanderung?)

Familiensituation und Gesundheit während Schwangerschaft und zum Zeitpunkt Ihrer Geburt (soweit bekannt): 

Wie war die Atmosphäre in Ihrem Elternhaus? (z.B. wie Sie aufgewachsen sind, wie sich Ihre Eltern miteinander vertrugen, wie sich Ihre Eltern mit Ihnen und ggf. Ihren Geschwistern vertrugen)

Wie war die Beziehung zwischen Ihren Eltern? Und zu Ihren Geschwistern?

Wie war Ihre religiöse Erziehung?

Wie war Ihre sexuelle Erziehung? Gabe es Besonderheit bezüglich sexueller Erfahrungen?

Wenn Sie nicht von Ihren Eltern großgezogen worden sind, von wem sind Sie in welchem Alter großgezogen worden?

Ich bestätige, dass die von mir gemachten Angaben im Rahmen der von mir gebuchten Systemaufstellung verwendet werden dürfen.

Alle Angaben werden vertraulich behandelt und nach Erfüllung des Zwecks gelöscht.

Vielen Dank für deine Zeit!